INSCRIPCIONES

 

Este formulario puede ser enviado vía E-mail o impreso y enviado vía fax, con sólo seleccionar la opción deseada

al final del mismo.

 

¡Ser exonerado es muy fácil!

Si eres estudiante de Postgrado de Medicina de cualquier Especialidad o estudiante del último año de la carrera, tienes la oportunidad de ser exonerado del Pago de este evento.

Sólo debes ingresar a la página web de la Fundación OFL www.fundacionofl.org donde encontrarás la Planilla de Exoneración que deberás llenar y enviar al correo electrónico fundacionofl@corporacionofl.com, junto con los demás requisitos.

 

Participante / Participant

    Dr.     Dra.      Sr.      Sra.
  Apellidos / Last Name *
  Nombres / First Name *
  C.I. / I.D. *
  Dirección / Address
  Estado / State
  Ciudad-País / City-Country *
  Código Postal / Zip Code
  Teléfonos / Telephones
  Fax
  E-Mail *
  Categoría / Category Especialista      Residente      
    Técnico
  Especialidad / Specialty *

Costos de Inscripción / Registration Cost

    US $ Bs.F.  
  Médicos Especialistas 117.00 251.55
  Médicos Residentes * 95.00 204.25
  Estudiantes ** 95.00 204.25
         

Pagos en Bs.F a Tasa de Cambio Oficial

* Es indispensable Constancia de Residente
 

** Indispensable Constancia de estudios actualizada

“Puede realizar el pago de su inscripción vía transferencia electrónica en la cuenta que aparece detallada, enviando el comprobante de transacción vía fax o a travès de la planilla de inscripción por correo electrónico”

No. de Depósito Bancario*:

Para hacer efectiva su Inscripción en el evento, debe colocar el número de depósito bancario en el campo indicado, de lo contrario su planilla no podrá ser procesada.

Datos:

BANESCO Nº Cuenta Corriente 0134-0850-58-8503000513

A nombre de: Asistanet C.A.

RIF: J- 31485354-6
NOTA: Enviar copia del voucher con los datos del depositante al Fax: 212 3736269