Este formulario puede ser enviado vía E-mail o impreso y
enviado vía fax, con sólo seleccionar la opción deseada
  al final del mismo.

Participante / Participant
Dr.     Dra.      Sr.      Sra.
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Categoría / Category Especialista      Residente      
Técnico
Especialidad / Specialty *

 

Costos de Inscripción

Bs. F
Especialistas 1.300,00
Residentes y Estudiantes 780,00
NOTA: La Inscripción sólo se hace efectiva con el pago de la misma
Incluye: ' Almuerzo
' Refrigerios
' Material de Apoyo
' Distintivos y Certificado

No. de Depósito Bancario*:

Para hacer efectiva su Inscripción en el evento, debe colocar el número de depósito bancario en el campo indicado, de lo contrario su planilla no podrá ser procesada.

Datos:   BANCO: CORP BANCA
CUENTA CORRIENTE: NRO. 0121-016354010217-8502
NOMBRE: EVENTOS CONVENTION CENTER, C.A.     RIF: J-31626312-6

NOTA: Enviar copia del voucher con los datos del depositante

al Fax: 0212-373-6269