FORMULARIO DE INSCRIPCION / REGISTRATION FORM

Este formulario puede ser enviado vía E-mail o impreso y enviado vía fax, con sólo seleccionar la opción deseada al final del mismo.

Convention Center C.A.

Teléfonos: ++58 212 3729743 / 3729567.

Fax: ++ 58 212 3736269

E-mail: caracas@eventoscc.com

 

 

REGISTRO / REGISTRATION

Participante / Participant

  Dr.     Dra.      Sr.      Sra.
Apellidos / Last Name *
Nombres / First Name *
C.I. / I.D. *
Dirección / Address
Estado / State
Ciudad-País / City-Country *
Código Postal / Zip Code
Teléfonos / Telephones
Fax
E-Mail *
Categoría / Category Especialista      Residente       Técnico
Especialidad / Specialty *

 

Costos de Inscripción / Registration Cost

  $  
Médicos Especialistas 150,oo
Médicos Residentes * 80,oo
Estudiantes ** 40,oo

 Tarifas convertibles al tipo de cambio del día

* Es indispensable Constancia de Residente

** Indispensable Constancia de estudios actualizada