Este formulario puede ser enviado vía E-mail o impreso y

                 

enviado vía fax, con sólo seleccionar la opción deseada

                 

  al final del mismo.

                   
                 

Participante / Participant

                 
  Dr.     Dra.      Sr.      Sra.
Apellidos / Last Name *
Nombres / First Name *
C.I. / I.D. *
Dirección / Address
Estado / State
Ciudad-País / City-Country *
Código Postal / Zip Code
Teléfonos / Telephones
Fax
E-Mail *
Categoría / Category Especialista      Residente      
  Técnico
Especialidad / Specialty *

Costos de Inscripción / Registration Cost

  US $  
Médicos Especialistas 300.00
Médicos Residentes * 150.00
Estudiantes ** 150.00
     

Tasa de Cambio Oficial

* Es indispensable Constancia de Residente
** Indispensable Constancia de estudios actualizada