Este formulario puede ser enviado vía E-mail o impreso y

enviado vía fax, con sólo seleccionar la opción deseada

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Participante / Participant

               
  Dr.     Dra.      Sr.      Sra.
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Ciudad-País / City-Country *
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Teléfonos / Telephones
Fax
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Categoría / Category Especialista      Residente      
  Técnico
Especialidad / Specialty *

 

Costos de Inscripción III Jornadas de Bioanalistas
  US $ Bs. F:  
Especialistas 120.00 258.00
Estudiantes * 70.00 150.50
       
Tasa de Cambio Oficial      
* Indispensable Constancia de estudios actualizada    
       
CUPO LIMITADO (160 Participantes)    
No se realizarán inscripciones una vez completado el cupo.  

       

NOTA: La Inscripción sólo se hace efectiva con el pago de la misma
Incluye: ' Almuerzo
  ' Refrigerios
  ' Material de Apoyo
  ' Distintivos y Certificado

No. de Depósito Bancario*:

Para hacer efectiva su Inscripción en el evento, debe colocar el número de depósito bancario en el campo indicado, de lo contrario su planilla no podrá ser procesada.

Datos:

Corp Banca - Cuenta Corriente Nro. 0121-016354010217-8502.
a Nombre de: Eventos Convention Center, C.A.
Rif: J-31626312-6.

NOTA: Enviar copia del voucher con los datos del depositante

al Fax: 212 3736269