Este formulario puede ser enviado vía E-mail o impreso y enviado vía fax,

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Participante / Participant

Dr.     Dra.      Sr.      Sra.
Apellidos / Last Name *
Nombres / First Name *
C.I. / I.D. *
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Estado / State
Ciudad-País / City-Country *
Código Postal / Zip Code
Teléfonos / Telephones
Fax
E-Mail *
Categoría / Category Especialista      Residente      
Técnico
Especialidad / Specialty *

 

Costos de Inscripción

Bs. F:
Especialistas 1.500,00
Residentes 800,00
Estudiantes * 650,00
* Indispensable Constancia de estudios actualizada
CUPO LIMITADO
No se realizarán inscripciones una vez completado el cupo.
NOTA: La Inscripción sólo se hace efectiva con el pago de la misma
Incluye: ' Refrigerios
' Material de Apoyo
' Distintivos y Certificado

No. de Depósito Bancario*:

Para hacer efectiva su Inscripción en el evento, debe colocar el número de depósito bancario en el campo indicado, de lo contrario su planilla no podrá ser procesada.

Datos:   BANCO: CORP BANCA
CUENTA CORRIENTE: NRO. 0121-016354010217-8502
NOMBRE: EVENTOS CONVENTION CENTER, C.A.     RIF: J-31626312-6

NOTA: Enviar copia del voucher con los datos del depositante

al Fax: 0212-373-6269