FORMULARIO DE INSCRIPCION / REGISTRATION FORM

NO HAY DISPONIBILIDAD EN EL HOTEL LA PEDREGOSA

Este formulario puede ser enviado vía E-mail o impreso y enviado vía fax, con sólo seleccionar la opción deseada al final del mismo.

Convention Center C.A.

Teléfonos: ++58 212 3729743 / 3729567.

Fax: ++ 58 212 3736269

E-mail: info@eventoscc.com

 

 

REGISTRO / REGISTRATION

Participante / Participant

  Dr.     Dra.      Sr.      Sra.
Apellidos / Last Name *
Nombres / First Name *
C.I. / I.D. *
Dirección / Address
Estado / State
Ciudad-País / City-Country *
Código Postal / Zip Code
Teléfonos / Telephones
Fax
E-Mail *
Categoría / Category Especialista      Residente       Técnico
Especialidad / Specialty *

 

Costos de Inscripción / Registration Cost

  Antes del 16 de Septiembre   Después del 16 de Septiembre  
Médicos Especialistas Bs. 280.000,oo Bs. 330.000,oo

Médicos Residentes o Generales Bs. 120.000,oo Bs. 160.000,oo
Técnicos * Bs. 90.000,oo Bs. 120.000,oo
Estudiantes * Bs. 50.000,oo Bs. 90.000,oo
 * Constancia Indispensable